Gezondheidsvragenlijst / Medische anamnese

Bent u nieuwe patiŽnt en heeft u zich al bij ons aangemeld? Vul dan onderstaande gezondheidsvragenlijst in verzend deze via de verzendbutton onder aan de vragenlijst.
  • ∑ Is de laatste maanden bij u een verandering in uw gezondheid opgetreden?
  • ∑ Heeft u een allergie voor antibiotica?
  • ∑ Gebruikt u bloedverdunners?
  • ∑ Is bij u een knie- of heupprothese geplaatst?
  • ∑ Moet u een in verband met een chirurgische ingreep een antibioticakuur volgen?
Vul uw antwoorden op deze en overige vragen in op het onderstaande formulier. Onderin het formulier is een veld Opmerkingen beschikbaar, waarin u kunt vermelden wat niet is gevraagd, maar wel van belang kan zijn bij eventuele behandeling.

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST
Wat is uw naam (voorletters en achternaam)?:
Wat is uw geslacht?:

Geboortedatum:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
Is de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?:

Indien ja, welk veranderingen zijn dat geweest?:
Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?:

Indien ja, waarvoor?:
Bent u de afgelopen maanden opgenomen geweest in een ziekenhuis?:

Indien ja, waarvoor?:
Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?:

Indien ja, welke ziekte?:
Bent u ergens allergisch voor?:

Indien ja, waarvoor?:
Heeft u een hartinfarct gehad?:

Indien ja, wanneer?:
Heeft u last van hartkloppingen?:

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?:

Indien ja, wat is meestal uw bloeddruk (onderdruk en bovendruk)?:
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of bij emoties?:

Heeft u last van gezwollen enkels of voeten?:

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?:

Bent u bij inspanning snel kortademig?:

Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?:

Heeft u een geboren hartafwijking?:

Heeft u een pacemaker (of ICD)?:

Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?:

Bent u ooit flauwgevallen bij tandheelkundige of medische behandeling?:

Heeft u last van hyperventileren?:

Heeft u epilepsie, vallende ziekte?:

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?:

Heeft u last van longklachten (astma, bronchitis of chronische hoest)?:

Indien ja, bent u daarbij benauwd of kortademig?:

Heeft u suikerziekte?:

Indien ja, gebruikt u insuline?:

Heeft u bloedarmoede?:

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?:

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?:

Heeft u een nierziekte?:

Heeft u chronische maag-darmklachten?:

Heeft u een aandoening van de schildklier?:

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?:

Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?:

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?:

Indien ja, hoeveel per dag?:
Rookt u?:

Indien ja, hoeveel per dag?:
Gebruikt u alcohol?:

Indien ja, hoeveel glazen per week?:
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?:

Indien ja, welke?:
VROUWEN Bent u zwanger?:

Indien ja, wanneer bent u uitgerekend?:
Heeft u een ziekte of aandoening waar hiervoor niet naar Is gevraagd?:

Indien ja, welke?:
Gebruikt u momenteel medicijnen?:

Indien ja, vermeld hier welke medicijnen u gebruikt.:
Naam huisarts:
Ruimte voor opmerkingen:

Velden gemarkeerd met zijn verplicht.